*نام

*نام خانوادگی

*کد ملی

*تاریخ تولد

*محل تولد

*پایه تحصیلی جدید

*نام پدر

*شماره همراه پدر

*نام و نام خانوادگی مادر

*شماره همراه مادر

*تلفن منزل

*آدرس دقیق

*توضیحات (شرایط زندگی طلاق / بیماری خاص )

*عکس دانش آموز

*عکس شناسنامه دانش آموز

*عکس صفحه اول شناسنامه پدر

*عکس صفحه اول شناسنامه مادر